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iscrizioni

28 Agosto 2018 / byfiawebadmin / 0
▼ DOMANDA DI ISCRIZIONE SOCIO EFFETTIVO

    ANAGRAFICA:


    Cognome (obbligatorio)
    Nome (obbligatorio)
    Data di nascita (obbligatorio)
    Località di nascita (obbligatorio)
    Provincia
    Stato di nascita (obbligatorio)
    Cittadinanza (obbligatorio)
    Eventuale scadenza permesso di soggiorno
    MF


    INDIRIZZO:


    ResidenzaDomicilio professionale (studio)
    n. civico (obbligatorio)
    Edificio/Scala
    Località (obbligatorio)
    Provincia
    CAP (obbligatorio)


    RECAPITI:


    Telefono fisso
    Cellulare (obbligatorio)
    E-mail personale (obbligatorio)
    Conferma E-mail (obbligatorio)
    E-mail alternativa
    PEC
    Ufficio


    AZIENDA DI COLLABORAZIONE:


    Denominazione
    Indirizzo
    CAP
    Città
    Provincia
    Partita IVA
    Gruppo aziendale
    Filiale di
    DipendenteAutonomoTitolare/socioNon esercitante la professione sanitaria

    FORMAZIONE:

    Data prova finale
    Anno Immatricolazione
    Con votazione
    Su

    Sede
    Data
    Con votazione
    Su

    Riconosciuto dal D.M. 27 luglio 2000 pubblicato sulla G.U. n. 195


    ALTRI CORSI DI LAUREA DI PROFESSIONI SANITARIE:


    Anno immatricolazione
    Data prova finale
    Con votazione
    Su


    PRIVACY:


    - Ai sensi dell’art. 5 del vigente Statuto, dichiara di conoscere e di accettare, senza eccezioni e riserve,
    lo Statuto, il Codice deontologico e le norme regolamentari che reggono il Sodalizio, impegnandosi
    fin d’ora ad ottemperarvi scrupolosamente.
    - Autorizzo inoltre la comunicazione dei miei dati agli Enti Ministeriali ed ai soggetti di pubblica
    utilità.
    - Ai sensi del Regolamento GDPR 679/2016 Vi informiamo che i dati così raccolti saranno trattati con
    sistemi informatici e sono necessari per lo svolgimento dell’attività associativa. La mancata fornitura
    dei dati comporta l’impossibilità di instaurare il rapporto associativo. Ai fini del corretto trattamento
    dei dati è necessario che l’interessato comunichi tempestivamente e per iscritto ogni variazione alla
    Segreteria.

    Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente.

    Data

    ALLEGATI RICHIESTI:




    ▼ DOMANDA ELENCO SPECIALE STUDENTI

      ANAGRAFICA:


      Cognome (obbligatorio)
      Nome(obbligatorio)
      Data di nascita (obbligatorio)
      Località di nascita (obbligatorio)
      Provincia
      Stato di nascita (obbligatorio)
      Cittadinanza (obbligatorio)
      Eventuale scadenza permesso di soggiorno
      MF


      INDIRIZZO:


      ResidenzaDomicilio professionale(studio)
      Indirizzo (obbligatorio)
      n. civico (obbligatorio)
      Edificio/Scala
      Località (obbligatorio)
      Provincia (obbligatorio)
      CAP (obbligatorio)


      RECAPITI:


      Telefono fisso
      Cellulare (obbligatorio)
      Telefono Ufficio
      E-mail personale (obbligatorio)
      Conferma E-mail (obbligatorio)
      E-mail alternativa
      PEC


      AZIENDA DI COLLABORAZIONE (NON OBBLIGATORIO):


      Denominazione
      Indirizzo
      CAP
      Città
      Provincia
      Partita IVA
      Gruppo aziendale
      Filiale di
      DipendenteAutonomoTitolare/socioNon esercitante la professione sanitaria


      FORMAZIONE:


      1° anno2° anno3° anno
      Anno Immatricolazione (obbligatorio)
      Matricola n. (obbligatorio)


      ALTRI CORSI DI LAUREA:


      Anno immatricolazione
      Data prova finale
      Con votazione
      Su


      PRIVACY:


      - Ai sensi dell’art. 5 del vigente Statuto, dichiara di conoscere e di accettare, senza eccezioni e riserve,
      lo Statuto, il Codice deontologico e le norme regolamentari che reggono il Sodalizio, impegnandosi
      fin d’ora ad ottemperarvi scrupolosamente.
      - Autorizzo inoltre la comunicazione dei miei dati agli Enti Ministeriali ed ai soggetti di pubblica
      utilità.
      - Ai sensi del Regolamento GDPR 679/2016 Vi informiamo che i dati così raccolti saranno trattati con
      sistemi informatici e sono necessari per lo svolgimento dell’attività associativa. La mancata fornitura
      dei dati comporta l’impossibilità di instaurare il rapporto associativo. Ai fini del corretto trattamento
      dei dati è necessario che l’interessato comunichi tempestivamente e per iscritto ogni variazione alla
      Segreteria.

      Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente.

      Data (obbligatorio)


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